Mencari akar masalah insiden

HSG245 membagi penyebab kejadian menjadi tiga lapis. Penyebab langsung (immediate cause) adalah agen yang mencederai atau alasan paling jelas: pisau mesin, bahan kimia, debu, pekerja terpeleset. Penyebab mendasari (underlying cause) adalah tindakan dan kondisi tidak aman serta alasan sistem di baliknya: pelindung dilepas, ventilasi dimatikan, pemeriksaan sebelum mesin dinyalakan tidak dilakukan, tekanan produksi terlalu tinggi. Penyebab akar (root cause) adalah kegagalan awal tempat semua kegagalan lain tumbuh, dan umumnya kegagalan manajemen, perencanaan, atau organisasi: kebutuhan pelatihan tidak pernah dinilai, penilaian risiko tidak diprioritaskan.

Panduan penyelidikan insiden OSHA memakai pendekatan sistem dan empat langkah: mengamankan dan mendokumentasikan lokasi, mengumpulkan informasi, menentukan akar masalah, dan menerapkan tindakan perbaikan. Akar masalah ditemukan dengan bertanya “mengapa” berulang-ulang. Kesimpulan seperti “pekerja ceroboh” atau “tidak mengikuti prosedur” belum menyentuh akar; pertanyaan berikutnya adalah mengapa prosedur tidak diikuti, apakah ada tekanan produksi, atau apakah pelatihannya kurang. OSHA mengibaratkan menghapus penyebab langsung seperti memangkas gulma, sedangkan menghapus akar masalah seperti mencabut akarnya. Teknik Lima Mengapa sendiri sudah dibahas di kelas Manajemen Risiko; di sini teknik itu diarahkan ke kegagalan pengendalian bahaya.

Kejadian: kurir terkilir saat turun dari bak truk di gudang Bogor
Mengapa? Ia melompat dari bak setinggi 1,2 m
Mengapa? Tangga lipat truk patah sejak sebulan lalu
Mengapa belum diganti? Tidak ada yang bertugas memeriksa perlengkapan truk
Mengapa? Daftar periksa armada hanya memuat mesin dan ban
Mengapa? Penilaian risiko armada tidak pernah memasukkan kegiatan bongkar muat

OSHA juga menekankan bahwa penyelidikan yang mencari siapa yang salah selalu berhenti sebelum akarnya ditemukan, karena pekerja takut dihukum dan manajemen enggan mengakui kelemahan sistem. Tujuan penyelidikan adalah memahami mengapa penghalang terhadap bahaya gagal.